Miomatosis Uterina ¿es obligatoria la histerectomía?
La miomatosis uterina es uno de los principales hallazgos en la consulta de cirugía ginecológica; se estima que alrededor del 30% de las mujeres mayores de 35 años padecen de miomatosis uterina pero … ¿está siempre indicada la histerectomía?
Antes de responder esa pregunta primero debemos tener claro que es la miomatosis uterina o fibromatosis uterina, como también es conocida. Los miomas son tumores benignos del tejido muscular del útero (miometrio), su crecimiento tiende a ser lento, progresivo y estimulado por las hormonas (estrógeno/progesterona), rara vez se malignizan siendo la tasa de miosarcomas uterinos menor de 1 por 1000.
Los miomas pueden estar localizados en tres posiciones diferentes: intramulares (en el espesor de la pared muscular del útero); submucosos (inmediatamente por debajo del endometrio (la capa más interna del útero) o subserosos (muy superficiales en el miometrio siendo visibles desde el exterior del útero); dependiendo de su ubicación los miomas pueden dar diferentes síntomas a saber:
Miomas Intramurales:
Tienden a ser asintomáticos a menos que sean muy grandes o muy numerosos en cuyo caso el tamaño general del útero está aumentado lo cual podría condicionar la compresión de vísceras adyacentes.
Miomas Subserosos:
Al igual que los intramurales, los miomas subserosos tienden a ser asintomáticos a menos que su tamaño o cantidad condicionen compresión de estructuras vecinas; en casos raros donde los miomas son pediculados (unidos al útero por una especie de tallo) puede presentarse dolor agudo por torsión del mioma sobre su eje.
Miomas Submucosos:
Son los que con mayor frecuencia dan síntomas, al ubicarse inmediatamente por debajo del endometrio producen deformaciones del mismo y un incremento de su área, este incremento produce un aumento en la cantidad de hemorragia menstrual, igualmente estos miomas pueden condicionar hemorragias intermenstruales.
Es importante recordar que con la menopausia y la consiguiente disminución de los niveles hormonales, todo el tejido uterino tiende a atrofiarse (miometrio, endometrio e incluso fibromas); igual es necesario tener en cuenta que los miomas pueden sufrir complicaciones como hemorragias intralesionales, torsión o necrosis.
Con esta información en mente podemos hacer un resumen de las indicaciones más frecuentes de histerectomía (extirpación quirúrgica del útero) en las pacientes que sufren de miomatosis uterina.
1- Hemorragia menstrual / intermenstrual profusa que condiciona disminución de las cifras de hemoglobina
2- Miomatosis uterina gigante con compresión de vejiga o recto
3-Miomatosis uterina asociada a prolapso vaginal
4- Sospecha de malignización (crecimiento rápido de las lesiones, dolor, cambios en el ultrasonido)
5- Miomatosis uterina asociada a patología maligna del cuello uterino (cáncer de cérvix) o del ovario (cáncer de ovario)
6- Torsión de mioma pediculado
7- Dolor pélvico crónico debido a complicaciones de los miomas (degeneración roja, degeneración hialina, degeneración quística); en este punto es muy importante haber descartado otras causas de dolor pélvico crónico
A la hora de tomar la decisión de la cirugía también es necesario considerar la edad de la paciente, si los síntomas son leves y la paciente está próxima a la menopausia puede contemporizarse y esperar a que los miomas involucionen al cesar el ciclo menstrual (siempre que no exista enfermedad maligna asociada o torsión siendo esta última una complicación aguda); otro factor a tomar en cuenta es el deseo de procrear de la paciente; mientras más jóvenes son las pacientes más difícil es tomar la decisión de una histerectomía, sobre todo en aquellos casos e pacientes que no han tenido hijos o no tienen paridad completa (no tienen todos los hijos que desean); en estos casos la miomectomía (extirpación sólo de los miomas dejando el útero) es una alternativa; el problema de esta técnica está en que no siempre es realizable por lo que es necesario seleccionar muy bien a las pacientes que serán candidatas a miomectomía.
En conclusión la Miomatosis Uterina es una condición frecuente con indicaciones muy claras de cirugía que deben siempre ponerse en contexto con la situación de cada paciente (edad, paridad) antes de tomar la decisión de cirugía; aproximadamente en la mitad de los casos podrá diferirse o evitarse la histerectomía, esta conducta debe estar basada en criterios claros y luego de haber informado a la paciente de todos los pros y los contras de la misma.
Finalmente la respuesta a la pregunta inicial ¿es obligatoria la histerectomía?, la respuesta es un rotundo NO; el objetivo es practicar las histerectomías sólo a las pacientes que lo necesitan, cuando lo necesitan, de allí la necesidad de consultar por profesionales expertos y actualizados en la materia que manejen todas las opciones terapéuticas en estos casos.
