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Los lentes progresivos o multifocales. Una solución para todas las distancias

Para nadie es un secreto que cuando se alcanza cierta edad es necesario usar lentes (anteojos) para poder ver adecuadamente de cerca, sin embargo en ciertas condiciones donde la persona ya necesitaba lentes para ver de lejos las cosas se complican dado que la corrección que sirve para ver de lejos no es adecuada para ver de cerca y viceversa.

Años atrás la solución natural para esta situación era el uso de lentes bifocales, es decir, un cristal con dos graduaciones diferentes: un área para ver de lejos y un área para ver de cerca. Dado que durante la visión lejana y cercana la posición de los ojos es diferente, el tallado del lente permite tener dos secciones perfectamente diferenciadas para ver de lejos y de cerca con lo que el problema de usar dos pales de lentes quedó resuelto.

Sin embargo esto no sería por mucho tiempo ya que con el desarrollo de las tecnologías modernas y los nuevos entornos de trabajo las personas se vieron en dificultades para ver con claridad ciertos dispositivos, en especial las pantallas de los ordenadores (computadoras). Esto se debe a que los monitores de las computadoras usualmente están fuera del rango de visión lejana (más de 2 metros) así como del de visión cercana (menos de 40 cm); es decir, los monitores (y otros dispositivos de trabajo) quedaban en una especie de «limbo» donde no servía ni la corrección cercana ni la corrección lejana, creando dificultades para un nuevo tipo de visión la cual se denominó «visión intermedia».

Así las cosas los lentes tuvieron que evolucionar para dar una solución a este nuevo problema y así nacieron los lentes multifocales o progresivos. El término multifocal hace referencia al hecho de que no se trata de un lente en realidad, sino de tres lentes diferentes tallados el mismo cristal, cadauno con un punto focal diferente (lejano, intermedio y cercano); por su parte el término «progresivo» hace referencia al hecho de que se puede hacer una transición continua de la mirada desde lejos hasta cerca sin necesidad de ajustar enfoque ni cambiar de lentes.  Aunque los términos son semánticamente diferentes, en la práctica se usan como sinónimos y hacen referencia a cualquier cristal correctivo que tenga la capacidad de permitir al usuario ver bien de lejos, a distancia de lectura (cerca) y en cualquier posición intermedia.

Para lograr este objetivo, los lentes progresivos se tallan con instrumentos de alta precisión, usualmente guiados por láser que permiten crear tres áreas de visión claramente definidas: el área de visión lejana (por encima del ecuador del lente); el área de visión cercana (hacia el ángulo inferior interno de cada cristal) y el corredor intermedio (en forma de reloj de arena) que une la visión lejana con la cercana (ver figura).

Document1, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Con este tipo de tallado prácticamente se tienen tres lentes en uno, facilitando mucho las actividades diarias; así mismo, aún cuando son más costosos que otros tipos de cristal correctivo, los progresivos a la larga resultan más económicos ya que un sólo par de anteojos hace la función de tres diferentes.

La desventaja de este tipo de tecnología es que requiere un tiempo de adaptación y cierto aprendizaje de manera que los ojos se ubiquen en los diferentes campos de visión según lo que se quiera ver, toda vez que los movimientos de la cabeza deben limitarse para minimizar las posibilidades de marearse.

Ciertamente requieren algo de práctica luego de la cual más del 90% de los usuarios se adaptan sin problemas; sin embargo existe un 10% de usuarios para quienes resulta muy difícil, si no imposible, aprender a usar los lentes progresivos; casos en los cuales el oftalmólogo puede ayudarle a elegir la mejor ayuda óptica dependiendo de las características de sus actividades diarias.

Por fortuna esto ocurre sólo en la minoría de los casos por lo que la mayoría de las personas que necesitan ayudas visuales para más de una distancia se pueden beneficiar de los distintos tipos de lentes progresivos disponibles en el mercado. ¿Cuál es la mejor marca? Pues aquella que tenga el corredor visual (intermedio) más amplio y con la menor cantidad de aberraciones laterales (a los lados del corredor visual); sin embargo esto es algo que escapa al manejo del público general por lo que la asesoría del oftalmólogo en conjunto con el optometrista resulta vital para seleccionar el lente multifocal que mejor se adapta a cada paciente.

Medicina Ocupacional, Objetivos y Fundamentos

La medicina ocupacional es la rama de la medicina que se encarga de establecer la relación entre el trabajo, el medio ambiente de trabajo y las enfermedades de los trabajadores; para cumplir su objetivo se debe cumplir con una serie de protocolos estandarizados durante el ingreso, la permanencia y el egreso del trabajador de un puesto de trabajo determinado.

En Venezuela de acuerdo a la LOPCYMAT deben realizarse al menos 3 tipos de evaluaciones en el entorno laboral:

Evaluación de Ingreso:

Está orientada a determinar si  el trabajador es física y psicológicamente apto para desarrollar las actividades que se le asignarán en su puesto de trabajo; deben evaluarse los riesgos del cargo y determinar si existen enfermedades o condiciones previas que podrían limitar el desempeño del trabajador en su puesto o poner en riesgo tanto su salud como la de terceras personas.

En caso de determinarse que existe una condición que limita el cabal desempeño del trabajo asignado o pone en riesgo la integridad del trabajador, sus compañeros o terceras personas debe diferirse el ingreso hasta que la condición haya sido resuelta; en los casos donde esto no sea posible debe orientarse a la persona para iniciar una actividad donde dicha condición no implique riesgos para su persona ni para los demás.

Evaluación Prevacacional:

Partiendo del punto de que todo trabajador ingresa apto y sin limitaciones a su cargo se planifica una evaluación periódica prevacacional para determinar si al momento de salir de vacaciones la persona no presenta lesiones, enfermedades o condiciones patológicas derivadas de su actividad profesional; en el caso de detectarse (y no existir durante el examen de ingreso) la responsabilidad de dicha condición es atribuible al empleador quien deberá, de acuerdo a lo estipulado en la ley, contribuir en el proceso de recuperación del paciente (si esto fuera posible) o proceder a las reivindicaciones a las que hubiera lugar en caso de incapacidad o lesión permanente.

La evaluación prevacacional es también una excelente oportunidad para una evaluación completa del estado de salud de las personas (dado que en nuestro medio es poco frecuente que las personas acudan a una consulta de prevención), por lo que el médico está autorizado para investigar la presencia de enfermedades o condiciones patológicas que si bien no interfieren o están relacionadas con la actividad profesional del paciente, pueden contribuir al deterioro de su salud en el mediano o largo plazo; así mismo es el momento preciso para identificar enfermedades endémicas según la región del país a fin de realizar control y seguimiento de los casos.

Evaluación Postvacacional:

La evaluación postvacacional es similar a la evaluación de ingreso, su objetivo es determinar que la persona no haya desarrollado en su tiempo fuera de su cargo una condición, lesión o enfermedad que menoscabe su capacidad para ejercer sus actividades de manera segura sin riesgo para su salud ni la de terceros; el objetivo es proteger la salud del trabajador a la vez que se exime a la empresa de responsabilidad sobre patologías, lesiones o condiciones que hubieren podido aparecer como consecuencia del desarrollo de actividades de ocio o trabajo realizado durante el período vacacional.

Evaluación de Egreso:

Su objetivo es determinar el estado de salud del trabajador al concluir la relación laboral con un empleador; cualquier condición, discapacidad, minusvalía o lesión que el paciente presente al final de la relación de trabajo la cual pueda asociarse a las actividades realizadas y que no estuviese presente al inicio de la relación laboral, generará responsabilidades directas del empleador quien deberá contribuir para la resolución de la condición (cuando esto fuere posible) o gestionar los trámites de ley para las indemnizaciones y pensiones a que hubiere lugar por incapacidad permanente.

Cada una de estas evaluaciones debe individualizarse de acuerdo al perfil de riesgo del cargo y la condición general de salud de cada individuo; el médico ocupacional determinará que exámenes complementarios son necesarios en cada caso para confirmar o excluir un diagnóstico de acuerdo a edad del paciente, sexo, exposición a riesgos químicos, físicos o biológicos así como a la características del trabajo realizado.

Deberán limitarse los procedimientos invasivos o que representen riesgo para la salud del paciente (debido a complicaciones) sólo para aquellos casos donde no exista otra opción diagnóstica, así mismo deberá evitarse irradiar periódicamente a los pacientes por lo que se recomienda minimizar el uso de Rayos X y Tomografías restringiéndose su uso sólo para los casos donde la sospecha clínica justifique su aplicación.

No se podrá solicitar de rutina sin consentimiento previo del paciente prueba de embarazos, enfermedades de transmisión sexual (HIV, Sífilis) ni ningún otro estudio cuyo resultado pueda someter al trabajador a discriminación u ostracismo dentro de su medio trabajo siendo la única excepción a esta regla el personal que debido a sus tares podría contaminarse o contagiar a terceros durante sus actividades regulares (personal de salud, organismos de seguridad pública), así mismo cuando las tareas a desarrollas impliquen riesgo para el feto (trabajo con radiación ionizante o químicos) se autoriza a la solicitud de pruebas de embarazo para protección de la salud del nonato pero siempre previa autorización de la persona involucrada.

Hernia Inguinal, métodos diagnósticos y protocolo de estudio

El diagnóstico de Hernia Inguinal es uno de los más frecuentes en la consulta de cirugía general, en manos de un especialista con experiencia en cirugía el diagnóstico es preciso en más del 90% de los casos y rara vez se requieren estudios adicionales para confirmar la presencia de la hernia en pacientes adultos.

Una hernia no es más que un defecto en las capas de la pared abdominal que permite la salida de elementos intraabdominales hacia el exterior, el examen físico detallado en manos expertas permite inspeccionar todos los puntos débiles de la pared abdominal y determinar si los mismos están permeables (presentan orificios) y si hay un saco herniario; la semiología quirúrgica cuenta con múltiples maniobras que le permiten al cirujano general no sólo saber si hay o no una hernia en la región inguinal sino también determinar con mucha exactitud de que tipo de hernia se trata.

Mikael Häggström, M.D., Wikimedia Commons

En los pacientes adultos de sexo masculino no es necesario más que el examen físico para llegar al diagnóstico de hernia inguinal; en aquellos caso done la hernia es muy pequeña quizás sea necesario el examen por parte de dos o más especialistas pero en general no es necesario mucho más que el examen físico para realizar el diagnóstico.

Cuando se trata de mujeres el examen físico también es la piedra angular del diagnóstico de la hernia inguinal sin embargo siendo un hallazgo relativamente raro en pacientes de sexo femenino muchas veces se usa el ultrasonido tanto para confirmar el diagnóstico como para establecer diagnóstico diferencial con otras patologías como la hernia crural la cual es difícil de diferenciar de la hernia inguinal sólo con el examen físico en pacientes de sexo femenino; en cualquier caso el diagnóstico se basa 80% en los hallazgos del examen físico y 20% en los estudios complementarios.

En el caso de los pacientes pediátricos (niños y niñas) el examen físico puede ser un poco más confuso debido al tamaño de las estructuras a evaluar, en estos casos el eco de partes blandas de la región inguinal puede aportar cierta información extra ayudando a confirmar el diagnóstico, en los casos particulares de hernias inguinales en niños el ultrasonido puede llegar a tener un peso de hasta 40% en el diagnóstico de la hernia inguinal.

Otros estudios como la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética nuclear no se usan de rutina en el diagnóstico de hernias inguinales sin embargo en algunos casos donde el paciente portador de una hernia inguinal no diagnosticada se realiza una tomografía abdomino-pélvica por otra causa puede aparecer el diagnóstico de hernia inguinal de manera incidental; en este caso el paciente debe acudir a la consulta de cirugía general a fin de ser minuciosamente examinado y así confirmar el diagnóstico.

En el protocolo de estudio de la hernia inguinal deben incluirse aspectos que van más allá de la hernia misma, es fundamental examinar la próstata en los hombres, el colon, los pulmones y la cavidad abdominal en general dado que existen condiciones que favorecen la presencia de hernia como hiperplasia protática, enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica o constipación las cuales, de no ser adecuadamente tratadas van en detrimento de la evolución satisfactoria del paciente.

En definitiva cuando de hernias se trata ninguna tecnología logra aún el nivel de precisión de la mano del cirujano experto.

¿Son peligrosos los lipomas?

Casi todos los días acuden a la consulta de Cirugía General pacientes con algún tipo de protuberancia debajo de la piel en el espacio que los especialistas denominan Tejido Celular Subcutáneo, un tejido compuesto fundamentalmente por tejido conectivo (colágeno) y grasa que ocupa el espacio entre la piel y los planos profundos como los músculos y los tendones.

Las masas que se desarrollan en este espacio pueden ser de muy diversa índole debido a los distintos tipos de tejido y células que coexisten en el área (adipocitos, músculo liso, fibroblastos, nervios, etc) sin embargo la gran mayoría de estas lesiones son confirmadas como lipomas luego del estudio de anatomía patológica.

Un lipoma no es más que el crecimiento de una isla de tejido adiposo (grasa) bien delimitada del tejido sano circundante la cual tiende a crecer de manera local sin invadir los espacios tisulares adyacentes ni enviar células a distancia, en esencia se trata de un tumor benigno que tiende a crecer localmente sin generar riesgo para la indemnidad de las estructuras vecinas ni para la vida del paciente.

La presencia de un lipoma se sospecha siempre que se presente una masa localizada en tejido celular subcutáneo, habitualmente bien delimitada, de tamaño variable (puede ir desde 5 mm hasta 10 cm), blanda, móvil y en la mayoría de los casos asintomática; el ultrasonido (eco de partes blandas) ayuda a precisar el diagnóstico al verse una masa rodeada por una cápsula cuyas características ecográficas son similares a la del tejido graso circundante.

A pesar de la orientación clínica el diagnóstico definitivo de un lipoma siempre es la anatomía patológica (biopsia) generalmente de la lesión extraída en su totalidad a fin de poder establecer el diagnóstico diferencial con otras lesiones similares (fibrolipomas, liposarcomas) el cual no se puede establecer mediante el uso de otras técnicas de biopsia como la Punción por Aguja Fina (PAAF) o la Biopsia por Trucut.

Una vez que se recibe el diagnóstico de anatomía patológica de un lipoma el paciente puede quedarse tranquilo dado que la lesión en si no representa ningún riesgo para su salud y una vez que ha sido removida el paciente puede considerarse curado; mención especial hay que hacer de aquellos pacientes que sufren de Lipomatosis Múltiple Familiar condición donde a pesar de extraer el o los lipomas pueden presentarse recidivas (vuelven a aparecer) e el mismo sitio o bien en otra localización anatómica; la lipomatosis múltiple familiar representa más una molestia para el paciente que un riesgo para su salud aunque debe descartarse asociación con otras patologías sistémicas como Neurofibromatosis o el Sindrome de Neoplasia Múltiple; en caso de existir esta asociación es necesario canalizar el caso de acuerdo al protocolo de manejo correspondiente.

Cuando la anatomía patológica reporta Liposarcoma (variedad maligna del Lipoma) puede ser necesario realizar una ampliación de márgenes quirúrgicos y en ocasiones complementar con radioterapia local a fin de evitar la recidiva local, invasión de tejido adyacente y metástasis a distancia.

En general más del 90% de los lipomas serán benignos y podrán ser resueltos con cirugías de mayor o menor complejidad según el tamaño y la localización, aún así nunca debe subestimarse la presencia de un tumor de partes blandas dado que de no ser estudiado y tratado adecuadamente podría pasarse por alto un diagnóstico de enfermedad maligna que en ese caso si pondría en peligro al vida del paciente.

Evaluación Médica Laboral, que busca y como se hace

Desde hace algunos años en Venezuela se ha ido tomando cada vez más en serio la Medicina Ocupacional y la salud de los trabajadores así como las condiciones del medio ambiente de trabajo; en parte por toma de conciencia y en parte por exigencias de normativas y leyes como la LOPCYMAT cada día las empresas son más y más conscientes de la importancia de la prevención de las enfermedades ocupacionales y la detección de riesgos generales que permitan diagnosticar problemas de salud a tiempo ahorrando así muchos días de reposo médico con lo que se aumenta el bienestar de las personas y la productividad de la empresa.

A pesar de este crecimiento en el número y tipo de evaluaciones médicas laborales aún existen muchas dudas y vacíos sobre lo que debe y no debe ser o incluir una evaluación médica laboral; muchas firmas que fungen como outsourcing de salud adaptan los servicios prestados a sus propias fortalezas mientras otras realizan evaluaciones muy someras que buscan dar cumplimiento a las normativas legales sin llegar a tener un impacto real en la salud de los trabajadores.

Si bien esta situación es real no es menos cierto que la mayoría de los médicos ocupacionales, consultorios de medicina laboral y firmas privadas dedicadas a la salud laboral se han ocupado de hacer cada vez más eficientes y completas las evaluaciones a fin de proveer el mejor servicio posible, del trabajo de todos estos profesionales pueden sacarse algunas conclusiones que ayudarán a saber que esperar y que no esperar de una evaluación médica ocupacional.

En primera lugar es importante tener en cuenta que el objetivo principal de una evaluación médica ocupacional es detectar condiciones que impidan o limiten el desempeño del trabajador en las tareas que le corresponden, así mismo es de suma importancia detectar lesiones y enfermedades que puedan ser derivadas de la actividad realizada en el trabajo, es decir detectar enfermedades ocupacionales; el objetivo secundario es la evaluación de la salud general del trabajador para detectar condiciones que pueden poner en riesgo su salud aún cuando no limiten su desempeño profesional y no sean consecuencia de su trabajo, un ejemplo cotidiano es la pesquisa de Hipertensión Arterial, enfermedad crónica que rara vez se cataloga como enfermedad ocupacional pero que puede generar serios daños a la salud del paciente en el mediano y largo plazo.

A fin de cumplir con los objetivos primario y secundario toda evaluación médica ocupacional (evaluación preempleo, prevacacional, postvacacional o de egreso) debe fundamentarse en una historia clínica ocupacional detallada (donde se incluyan los factores de riesgo específicos para cada trabajador de acuerdo a sus labores) y un examen físico dirigido a detectar lesiones y enfermedades relacionadas con el perfil de riesgo del paciente evaluado; si no existen estos dos elementos no puede considerarse que se ha realizado una evaluación médica ocupacional.

Cuando de exámenes complementarios se trata comienzan las controversias; ¿qué exámenes de laboratorio hay que hacer?, ¿se hace Rx de tórax a todo el mundo?, ¿cuántos laboratorios al año? y así un sin fin de interrogantes que no tienen respuestas explícitas en la normativa legal vigente dejando por tanto a criterio del médico responsable de la evaluación los paraclínicos necesarios para cada caso.

Lo que podría verse como un vacío es en realidad un punto fuerte de la LOPCYMAT ya que permite adaptar los exámenes complementarios al perfil de riesgo de cada trabajador dado que, siendo una norma general, no es posible listar detalladamente los exámenes complementarios de cada uno de los incontables perfiles de riesgo con los que se puede encontrar el médico ocupacional; en este sentido la ley sólo realiza tres recomendaciones:

1- Evitar irradiar innecesariamente a los pacientes, es decir, evitar en la medida de lo posible los Rayos X dejándolos sólo para aquellos casos donde esté plenamente justificado

2- Recomienda (mas no obliga) a un examen de laboratorio al año, en este sentido no especifica que parámetros deben incluirse en el mismo

3- Desalienta la realización de pruebas de VIH (Sida), VDRL (sifílis) y embarazo dado que en general no son problemas que limiten la ejecución de la mayoría de las tareas de un trabajador a la vez que pueden convertirse en un estigma para estos con la consecuente discriminación y consecuencias sociales indeseables.

Una pauta general que se sigue en Visión Salud es incluir en el laboratorio anual parámetros como Hemoglobina (para detectar anemia), Glicemia (para descartar riesgo de Diabetes y Resistencia a la Insulina) y Perfil Lipídico (a fin de estimar riesgo cardiovascular); luego de acuerdo a los resultados iniciales se pueden solicitar estudios de laboratorio complementarios.

Estos laboratorios pueden ser considerados el núcleo base al cual se agregan según sean necesarios otros estudios específicos para cada cargo, por ejemplo niveles séricos de plomo en pacientes expuestos a este metal pesado.

En cuanto a estudios especiales como los Rayos X se solicitarán sólo cuando la evaluación clínica sugiera lesiones pulmonares, musculoesqueléticas o de otra índole que deban ser confirmados mediante estudios radiológicos.

Para ciertas ocupaciones es necesario realizar de rutina pruebas especiales, tal es el caso de los teleoperadores y trabajadores de call center a quienes al menos una vez al año se les debe practicar una audiometría; otro caso particular donde es necesaria una consulta especializada es el de orefebres, relojeros y en general técnicos que trabajen con piezas de pequeño calibre a quienes es necesario realizar una evaluación oftalmológica complementaria; lo mismo aplica para contadores, abogados y demás profesionales cuya actividad se basa fundamentalmente en la visión.

El número de exámenes complementarios es enorme, por mencionar sólo algunos pueden realizarse espirometrías a trabajadores de minas y de la industria química así como pruebas de vértigo para los trabajadores que desempeñan actividades que implican labores en altura;  las combinaciones de pruebas especiales y complementarias puede ser infinita de allí que el médico deba realizar una evaluación exhaustiva que permita determinar que debe realizarse a cada paciente basado en los resultados del interrogatorio, el examen físico y el perfil de riesgo específico del cargo.

Biopsia por Trucut, que es y para que sirve

En la práctica médica en general y la oncología en particular muchas veces es necesario obtener muestras de tejido de lesiones para determinar su naturaleza maligna o benigna dado que de ello depende la conducta terapéutica definitiva; en ocasiones tan sólo unas células son suficientes para poder realizar el diagnóstico, en estos casos se realiza una Punción Aspiración por Aguja Fina (PAAF) la cual permite extraer por aspiración algunas células de una lesión tumoral a fin de evaluar su aspecto mediante citología, el problema con esta técnica es que rara vez se conserva la arquitectura del tejido siendo en ocasiones imposible determinar el potencial maligno (o la capacidad de invasión) de la lesión tan sólo con el aspecto celular.

En estos casos es muy útil realizar una Biopsia por Trucut también conocida como Punción con Aguja Gruesa, esta técnica permite extraer un cilindro de tejido tumoral conformado no sólo por sus células sino también por los elementos de soporte, tejido conectivo, vasos linfáticos y microcapilares, la ventaja de esta técnica de biopsia estriba en que se conserva la arquitectura del tejido lo cual permite establecer con mayor precisión el potencial de malignidad e invasión de una lesión tumoral.

Las Agujas de Trucut tienden a ser de grueso calibre con lo cual se obtiene una muestra sustancial que permite al patólogo identificar múltiples características tanto celulares como estructurales ayudando así a realizar diagnósticos mucho más precisos que la PAAF sin embargo dado el calibre de la aguja la técnica de punción resulta un tanto más compleja que la aspiración con aguja fina.

Para realizar una punción con aguja gruesa primero debe seleccionarse el calibre y la longitud de la aguja a emplear, existen diversas presentaciones que se adaptan a lesiones muy superficiales como mama y tiroides así como a tumores profundos localizados en riñón o hígado, la selección de la longitud adecuada permitirá ejecutar el procedimiento con absoluta seguridad.

Una vez que se ha seleccionado la longitud de la aguja de trucut puede elegirse si se usará una aguja manual, automática o semiautomática, este detalle técnico es importante para la comodidad del operador pero no influye de manera alguna en el resultado de la biopsia.

Hace algunos años las biopsias por trucut superficiales, sobre todo en mama, se realizaban a ciegas sin embargo en la actualidad con el desarrollo de equipos portátiles de ultrasonido y el entrenamiento de más y más personal prácticamente todas las biopsias por aguja gruesa son ecoguiadas lo cual permite obtener muestras significativas de las regiones que más interesa evaluar en la tumoración; en algunos casos la punción por trucut puede ser guiada por Tomografía Computarizada (biopsias renales o hepáticas) e incluso por mamografía (biopsias extereotáxicas de mama); en todos los casos se busca obtener de dos a cinco cilindros de tejido que sean representativos de la lesión y permitan un diagnóstico anatomopatológico certero que ayude al cirujano a decidir la mejor conducta terapéutica para el paciente.

Cuando el Trucut se realiza en lesiones superficiales el procedimiento se realiza bajo anestesia local y de manera ambulatoria, cuando se trata de biopsias más profundas como hígado y riñón es necesario sedación y al menos 12 horas de observación intrainstitucional a fin de monitorizar cualquier complicación.

En general la tasa de complicaciones es muy baja y los pacientes pueden integrarse a sus actividades en un plazo máximo de 24 horas, la biopsia por trucut es sin duda alguna un procedimiento útil y seguro que asegura un diagnóstico preoperatorio preciso de las lesiones tumorales.

Razones por las que se debe estar en ayuno para el Eco Abdominal

El ultrasonido o eco abdominal es un estudio diagnóstico solicitado frecuentemente por especialistas de casi todas las áreas médicas para descartar o confirmar diversos diagnósticos de enfermedades intraabdominales; se trata de un estudio no invasivo, relativamente barato y fácil de hacer sin embargo prestar atención a los pequeños detalles es lo que diferencia un eco abdominal de un excelente eco abdominal.

Uno de los detalles más importantes es el ayuno de al menos 6 horas antes de realizar el ultrasonido abdominal pero … ¿por qué se requiere ayuno antes del ultrasonido abdominal?

Hay varias razones para ello, la más importante es mantener la vía digestiva en reposo y libre de gas, cuando comemos ingresa a la vía digestiva algo de aire (aerofagia) el cual se acumula en la vía digestiva, por otra parte el mismo proceso de digestión puede generar la producción de gas (particularmente en el colon) el cual al acumularse interfiere con las ondas de sonido del equipo de ultrasonografía limitando la calidad del estudio. Así mientras más horas de ayuno tenga el paciente mejor resultado se tendrá ya que el gas contenido en la vía digestiva será evacuado del organismo y no habrá interferencia de aire u otros gases a la hora de realizar el estudio; 6 horas se considera un tiempo razonable que permite tener poca cantidad de gas en la vía digestiva sin generar mucha incomodidad al paciente por un ayuno muy prolongado.

Otra de las razones por las que se debe estar en ayuno antes de realizar un eco abdominal es para permitir que la vesícula biliar se encuentre llena de bilis; la vesícula funciona como un reservorio en el cual se acumula la bilis esperando a ser usada cuando se necesite, al iniciarse el proceso de ingesta de alimentos un conjunto de señales nerviosas y bioquímicas estimulan la contracción de la vesícula biliar para que libere su contenido hacia la vía digestiva; si bien esto es óptimo para el proceso digestivo resulta inconveniente cuando se realizará un eco abominal ya que una vesícula vacía estará colapsada, con pliegues en su mucosa y muchas veces retraída hasta lo más profundo del lecho vesicular, en estas condiciones resulta casi imposible diferenciar un pólipo de un cálculo en la vesícula así mismo piedras muy pequeñas podrían quedar ocultas en los pliegues lo mismo que el barro biliar; resulta pues imposible realizar un diagnóstico preciso de pat0logía de la vesícula biliar si el paciente no ha guardado ayuno antes del eco permitiendo así que la vesícula biliar se encuentre a su máxima capacidad.

Finalmente y a como consecuencia directa del primer punto tratado (disminución del gas intraabdominal) la circunferencia del abdomen será menor lo cual permite que el haz de ultrasonido llegue con más facilidad y menos distorsión hasta las estructuras situadas más profundamente dentro de la cavidad abdominal, esto facilita y agiliza la exploración abdominal por ultrasonido a la vez que aumenta su precisión.

Teniendo toda esta información en mente seguramente no dudará en en guardar de 6 a 8 horas de ayuno antes de su próximo ultrasonido abdominal.

Como ayuda el Orbitrek a los pacientes con Várices

Las bicicletas elípticas, popularmente conocida como Orbitrek (por su marca comercial) son un popular medio de entrenamiento cardiovascular que ofrece como una de sus mayores virtudes la disminución del impacto en las grandes articulaciones (sobre todo rodillas) por lo que es posible prolongar las sesiones de entrenamiento minimizando el impacto y, por lo tanto, la posibilidad de lesiones musculoesqueléticas.

Dada la popularidad del orbitrek y la frecuencia relativamente alta de pacientes con várices que buscan un método adecuado de entrenamiento para mantenerse en forma no es infrecuente recibir en la consulta interrogantes relativas a las eventuales contraindicaciones que podría tener el uso del orbitrek por los pacientes con várices u otro tipo de enfermedad venosa.

En este sentido es importante destacar que los ejercicios de acondicionamiento cardiovascular son ideales para los pacientes con patologías vasculares (tanto arteriales como venosas) por tanto, siendo el orbitrek un ejercicio cardiovascular, no existen contraindicaciones absolutas para ser usado por los pacientes con várices, por el contrario estos se benefician de su uso dado que aumenta el tono de la pared venosa, facilita el retorno venoso y a la vez ayuda a mantener sanas las arterias; todo esto asociado a sus ya conocidas ventajas de disminuir el impacto a nivel del sistema musculoesquelético.

Además de lo anteriormente expuesto la bicicleta elíptica ayuda a optimizar el funcionamiento de la bomba venosa la cual no es más que el complejo de los músculos de la pantorrilla que, con cada contracción, ayuda a impulsar la sangre de regreso al corazón desde los miembros inferiores, así a mayor desarrollo de los músculos de la pantorrilla (particularmente los gemelos o gastrocnemios y el sóleo) mayor efectividad de la bomba venosa, mejor rendimiento del retorno venoso y por tanto alivio de enfermedades de las venas como las várices y sobre todo la insuficiencia venosa profunda; por lo tanto con una técnica de entrenamiento que permita fortalecer los músculos de la pantorrilla usando el orbitrek el paciente estará logrando optimizar el funcionamiento de su sistema venoso.

Es importante considerar que el ejercicio no va a eliminar las várices o venas insuficientes que ya existen sin embargo el entrenamiento constante ayudará a evitar que la enfermedad siga progresando y, una vez realizado el tratamiento correspondiente, permitirá disminuir el número de recidivas de las várices.

Resulta pues beneficioso el ejercicio cardiovascular en todas sus formas para los pacientes con várices (orbitrek incluido) sin embargo es importante que toda persona que comienza un plan de entrenamiento se someta a una evaluación médica detallada para determinar si no existen riesgos particulares para su salud secundarios a alguna afección no diagnosticada previamente.

Si todo está bien y no hay riesgos particulares para un paciente determinado el uso del orbitrek será un aliado para la salud de su sistema vascular en general y su sistema venoso en particular.

Como se hace la punción de Tiroides

Para quienes trabajan a diario con patología tiroidea los términos Punción Tiroidea (en su versión abreviada), Punción Aspiración con Aguja Fina (nombre completo del procedimiento) o PAAF (siglas) son parte del día a día, una herramienta diagnóstica más para determinar la naturaleza de los nódulos tiroideos, en resumen parte del trabajo rutinario pero … ¿qué significan estos mismos términos para los pacientes?

Lo más común es que el paciente acuda a la consulta referido por un especialista para su estudio o previa detección de una masa tiroidea por ultrasonido y en la consulta se le indique a la persona que debe someterse a una PAAF o punción de tiroides; sin duda alguna lo primero que sentirá el paciente ese miedo, en primer lugar porque se trata de un procedimiento realizado con agujas y estas no son precisamente las herramientas médicas más populares entres los pacientes; en segundo lugar el temor asociado a una intervención invasiva sobre un área tan delicada como el cuello, relativamente desprotegida y vulnerable.

Atenuado el temor inicial lo que sigue es una avalancha de preguntas que inundan en tropel la mente del enfermo que en muchos casos no logra aclarar en su totalidad con su médico tratante, todas estas preguntas pueden resumirse en una sóla ¿cómo se hace la punción de Tiroides? … la respuesta es más compleja que la pregunta en sí y podría estructurarse como sigue:

1.- La punción de Tiroides se realiza en el consultorio, de manera ambulatoria y con el paciente consciente

2- No es necesaria ninguna preparación previa al estudio

3- Para lograr precisión diagnóstica la punción se realiza guiada por ultrasonido de manera que el médico verá en todo momento donde está la aguja

4- No se utiliza anestesia local ya que sólo tendría efecto a nivel de la piel; en general el procedimiento no es indoloro pero las molestias que genera son toleradas por los pacientes sin inconvenientes

5- El término punción es un eufemismo ya que normalmente es necesario «pinchar» dos o tres veces la glándula para tener una muestra significativa

6- Con la punción-aspiración de tiroides se extraen células de la glándula las cuales son estudiadas por el patólogo para determinar su origen, mas que una biopsia se trata de una citología con cuatro resultados posibles:

Y. Rosen, MD, CC BY-SA 2.0, via Wikimedia Commons

Nódulo Benigno, Nódulo Maligno, Neoplasia Folicular (no se puede determinar malignidad), Material Insuficiente

De acuerdo al resultado reportado por el patólogo se decide la conducta ulterior

7- Luego de la punción se coloca una pequeña bandita (curita) que puede ser retirada a las 6 horas, no es necesario analgesia ni antibióticos luego del procedimiento

8- La PAAF de Tiroides es un procedimiento seguro con baja tasa de complicaciones, cuando estas aparecen la más frecuente es un hematoma en el área de la punción el cual se resuelve sin necesidad de intervención médica alguna

9- En una PAAF de Tiroides guiada por ultrasonido el riesgo de punción accidental de un vaso, la tráquea o el esófago es prácticamente nula ya que se tiene control de la posición de la aguja en todo momento

10- En caso de existir varios nódulos sospechosos se punzarán los más representativos, a veces es necesario realizar PAAF del lado derecho e izquierdo de la glándula.

Como se puede ver la PAAF de Tiroides es un procedimiento seguro, certero y bien estandarizado, no toma más de 20 minutos realizarlo y el paciente puede incorporarse a sus actividades rutinarias el mismo día.

Es fundamental ubicar centros con la tecnología y la experiencia necesarios a fin de garantizar que se cumplan todas las premisas y la punción de Tiroides se ejecute de manera impecable y sin inconvenientes.

Miomatosis Uterina ¿es obligatoria la histerectomía?

La miomatosis uterina es uno de los principales hallazgos en la consulta de cirugía ginecológica; se estima que alrededor del 30% de las mujeres mayores de 35 años padecen de miomatosis uterina pero … ¿está siempre indicada la histerectomía?

Antes de responder esa pregunta primero debemos tener claro que es la miomatosis uterina o fibromatosis uterina, como también es conocida. Los miomas son tumores benignos del tejido muscular del útero (miometrio), su crecimiento tiende a ser lento, progresivo y estimulado por las hormonas (estrógeno/progesterona), rara vez se malignizan siendo la tasa de miosarcomas uterinos menor de 1 por 1000.

Los miomas pueden estar localizados en tres posiciones diferentes: intramulares (en el espesor de la pared muscular del útero); submucosos (inmediatamente por debajo del endometrio (la capa más interna del útero) o subserosos (muy superficiales en el miometrio siendo visibles desde el exterior del útero); dependiendo de su ubicación los miomas pueden dar diferentes síntomas a saber:

Miomas Intramurales:
Tienden a ser asintomáticos a menos que sean muy grandes o muy numerosos en cuyo caso el tamaño general del útero está aumentado lo cual podría condicionar la compresión de vísceras adyacentes.

Miomas Subserosos:
Al igual que los intramurales, los miomas subserosos tienden a ser asintomáticos a menos que su tamaño o cantidad condicionen compresión de estructuras vecinas; en casos raros donde los miomas son pediculados (unidos al útero por una especie de tallo) puede presentarse dolor agudo por torsión del mioma sobre su eje.

Miomas Submucosos:
Son los que con mayor frecuencia dan síntomas, al ubicarse inmediatamente por debajo del endometrio producen deformaciones del mismo y un incremento de su área, este incremento produce un aumento en la cantidad de hemorragia menstrual, igualmente estos miomas pueden condicionar hemorragias intermenstruales.

Es importante recordar que con la menopausia y la consiguiente disminución de los niveles hormonales, todo el tejido uterino tiende a atrofiarse (miometrio, endometrio e incluso fibromas); igual es necesario tener en cuenta que los miomas pueden sufrir complicaciones como hemorragias intralesionales, torsión o necrosis.

Con esta información en mente podemos hacer un resumen de las indicaciones más frecuentes de histerectomía (extirpación quirúrgica del útero) en las pacientes que sufren de miomatosis uterina.

Reitahelena, CC0, via Wikimedia Commons

1- Hemorragia menstrual / intermenstrual profusa que condiciona disminución de las cifras de hemoglobina

2- Miomatosis uterina gigante con compresión de vejiga o recto

3-Miomatosis uterina asociada a prolapso vaginal

4- Sospecha de malignización (crecimiento rápido de las lesiones, dolor, cambios en el ultrasonido)

5- Miomatosis uterina asociada a patología maligna del cuello uterino (cáncer de cérvix) o del ovario (cáncer de ovario)

6- Torsión de mioma pediculado

7- Dolor pélvico crónico debido a complicaciones de los miomas (degeneración roja, degeneración hialina, degeneración quística); en este punto es muy importante haber descartado otras causas de dolor pélvico crónico

A la hora de tomar la decisión de la cirugía también es necesario considerar la edad de la paciente, si los síntomas son leves y la paciente está próxima a la menopausia puede contemporizarse y esperar a que los miomas involucionen al cesar el ciclo menstrual (siempre que no exista enfermedad maligna asociada o torsión siendo esta última una complicación aguda); otro factor a tomar en cuenta es el deseo de procrear de la paciente; mientras más jóvenes son las pacientes más difícil es tomar la decisión de una histerectomía, sobre todo en aquellos casos e pacientes que no han tenido hijos o no tienen paridad completa (no tienen todos los hijos que desean); en estos casos la miomectomía (extirpación sólo de los miomas dejando el útero) es una alternativa; el problema de esta técnica está en que no siempre es realizable por lo que es necesario seleccionar muy bien a las pacientes que serán candidatas a miomectomía.

En conclusión la Miomatosis Uterina es una condición frecuente con indicaciones muy claras de cirugía que deben siempre ponerse en contexto con la situación de cada paciente (edad, paridad) antes de tomar la decisión de cirugía; aproximadamente en la mitad de los casos podrá diferirse o evitarse la histerectomía, esta conducta debe estar basada en criterios claros y luego de haber informado a la paciente de todos los pros y los contras de la misma.

Finalmente la respuesta a la pregunta inicial ¿es obligatoria la histerectomía?, la respuesta es un rotundo NO; el objetivo es practicar las histerectomías sólo a las pacientes que lo necesitan, cuando lo necesitan, de allí la necesidad de consultar por profesionales expertos y actualizados en la materia que manejen todas las opciones terapéuticas en estos casos.